't Venose Skutien VN66

Aanmeldingsformulier

Achternaam *
Voornaam, voorletters *
Adres *
Postcode, Woonplaats *
E-Mail *
Telefoonnummer
Bericht
Ik machtig hierbij t Skutien. tot het jaarlijks éénmalig,medio maart, het automatisch incasseren van de contributie ten laste van het boven vermelde giro/banknummer. U heeft 56 dagen na afschrijving het recht bovengenoemd bedrag terug te vorderen.
IBAN Giro, bankrekening
Bedrag donatie *
 
Beveiligingscode
Herhaal de beveiligingscode *